以科技和制度协同创新实现“三医联动”

——关于加快推广中国版医药福利管理(C-1PBM )的建议

内容摘要:医药福利管理(PBM)以科技和制  度协同创新推动福利改善,现已在很多国家成功实践，有效推动了医疗、医药 、医保“三医联动”。本文分析了中国版PBM(C PBM)的发展情况，指出了C-PBM有望成为“三医联动”的动力源、健康产业有序发展的突破口、健康中国战略落康中国战略落地的支撑点，找出了该模式目前发展中遇到的障碍问题提出了加快推广C-PBM的政策建议。

中国特色社会主义进人了新时代,我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康是美好生活需要的关键组成,人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。看病就医问题是社会矛盾的焦点,以组建国家医疗保障局、成立国家卫生和保健委员会等机构改革为推动，新-轮医改的大幕已经拉开。破解医改痼疾、实现医药卫生治理体系和治理能力的现代化，需要广泛借鉴国际经验，医药福利管理(Pharmacy Benefit Management,以下简称“PBM”)是源于美国、实施了30多年、行之有效的医药流通创新模式,对于中国医改具有重要借鉴意义。自2006年原国务院医改办开始研究PBM模式起,PBM中国化已跨越了十二个年头,目前，中国版的PBM(C-PBM)已基本成型,有望成为未来医改的重要突破口。

一、PBM是实践检验有效的科技与制度创新模式

PBM源于美国，医保支出(特别是药品支出)压力增大是该模式产生的需求侧因素,工业化与信息化的深度融合则为其奠定了供给侧基础。经过三十多年发展，PBM已进入成熟期,它以中心药房为平台,通过信息化与工业化深度融合大幅提升医药流通效率，是实现“三医联动”的重要模式。

(一)PBM已成为保险控费和三医联动的重要手段

20世纪60年代，美国开始出现管理式医疗,即健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称“HM0”),他们在收取固定预付费用后，与保险公司合作为特定参保人群提供全面医疗服务，逐步形成两大基本医疗制度，即主要覆盖65岁以上老人的Medicare以及主要覆盖弱势人群的Medicaid。同期,美国的医疗费用大幅上涨，1966-1970年Medicare年支出从16亿美元骤升至71亿美元。为控制医疗费用过快增长，美国政府开始对医疗费用进行管理，第三方公司开始介入保险控费和服务过程，PBM雏形初现。

此后，随着疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,简称“DRGs”)以及家庭医生服务的普及发展，借助PBM控费的可行性得到了极大提升。以1986年美国快捷处方公司(Express Scripts Incorporation, 简称“ESI”)成立为标志，美国PBM模式正式诞生。此后，美国又出现了一批为保险公司提供第三方服务的PBM企业。

到20世纪90年代，PBM企业逐步拓展业务，与药企进行商务谈判，以降低药品价格、提升药品质量和改善用药效果。1996年，美国通过了HIPPA法案(Health Insurance Portability and Accountability Act),解决了医疗信息交互的标准和安全问题，大大促进了医疗大数据的开发应用，以数据为重要支撑的PBM快速发展。

21世纪以来，美国PBM行业发生了儿次重大并购和重组，行业集中度及企业谈判能力提高，逐渐形成了以快捷药方公司、CVS健康集团、联合健康集团(United Health)为代表的三大巨头。PBM模式开始推向其他国家输出，德国澳大利亚等国家都先后引入，还有-些国家在自己的健康服务体系管理中借鉴了PBM模式的核心理念。

为应对美国政府医疗政策调整带来的巨大控费压力，美国健康领域发生了几件大规模并购事件。2017年12月，CVS以690亿美元收购健康险巨头安泰保险金融集团（Aetna）。2018年3月，美国最大商业保险公司之一信诺保险（Cigna Corp）以总价约670亿美元收购ESI。

综上，经过三十多年发展，PBM在美国迅猛崛起，并逐步在其他国家得到推广。

(二)PBM同时实现医保控费和慢病管理等多重目标

医药福利管理(PBM)核心是通过信息化和工业自动化等技术手段，在医院(医生)、药房（药师）药品生产企业、保险机构及患者之间进行管理和协调，用最低成本、最高效率保障慢性病患者的治疗方案合理性与药品供应有效性，通过智能引擎和工业4.0等高科技手段创造费用结余，让利于医保和患者；防止过度医疗和大处方，在保障医疗质量的前提下，大幅度降低药品总费用。PBM模式包括四个基本组成：

1、健康管理

PBM模式的健康管理基于病例、处方、药店等方面的大数据，在医疗结束之后通过病例数据分析，为患者制定出个性化的健康管理方案，提高健康服务质量。

2、医生监控

通过不断积累和深人分析,形成医生临床诊疗的合理路径及合理用药规则的数据库，并将数据库嵌入到医院信息化系统，进而监控医生治疗和药品处方流通，控制医疗开支。

3、药品流通

一方面与药房/药店合作，建立药店网络联盟;另一方面与医药生产企业进行采购议价,集中采购药品，降低医药差价,防止药价虚高。

4、费用控制

通过患者的健康管理以及医生行为监控，避免过度医疗,从而减少保险公司和患者的医疗支出。

总之,PBM以科技和制度创新推动福利改善,有效协调了多方利益，提高了医疗、医药、医保的协同性,改善了慢病患者的健康管理。

二、寻找市场与政府再平衡是新一轮医改的主题

改革开放前,我国的医药卫生体制采用的是计划模式，以追求公益性为根本目标。改革以来,我国医药卫生体制开始朝着市场化方向迈进,先后经历了市场化导向、公益回归导向两大阶段，目前正在向第三阶段——市场与政府的再平衡迈进。

(一)计划体制期(1949-1978)

新中国成立后，我国坚持预防为主、以农村为重点、中西医结合的方针路线,初步建立了覆盖农村和城市的医疗卫生服务网络。

(二)市场化导向期(1978-2005)

改革开放以来,随着我国经济领域市场化步伐的加快，包括医药卫生在内的社会公共服务领域也在逐步引人市场机制，朝着市场化方向迈进,先后经历了三个阶段。

1、改革孕育期(1978- 1984)

改革开放后,国家提出运用经济手段管理卫生事业，重点是加强医院经济管理工作,探索建立激励机制,同时探索推进医疗主体多元化,但较少涉及体制变革。

2、放权让利期( 1984-1992)

1984年10月,中共十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着包括医改在内的城市经济体制改革全面展开,医改纪元正式开启。这一时期改革的核心思想是模仿国企改革思路，政府投入减少，同时对医院放权让利，扩大医院自主权。

3、市场化加快期( 1992 -2005 )

1992年小平同志南方讲话及党的十四大确立了社会主义市场经济体制建设目标，医药卫生体制快速转向市场化,其中最引人注目的就是公立医院拍卖或委托民营机构托管。

(三)回归公益导向期(2005 -2016)

2003年SARS事件所暴露的政府缺位问题引发了对医改方向的反思。2006 年9月,11个部委联合成立医改协调小组,新一轮医改启动。2009年3月5日,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)发布,理念是人人享有基本医疗卫生服务。此后,公立医院改革、“两票制”、分级诊疗及家庭医生签约等都是改革焦点。客观而言,看病难、看病贵问题有所缓解,本轮医改取得显著成效,但未达到预期目标，距离人民对美好生活向往的需求，还存在巨大差距。

（四）健康中国战略期(2016年至今)

2016年8月19-20日，全国卫生与健康大会召开，健康中国战略提出,新一轮医改大幕徐徐拉开。2016年10月25日,中共、国务院印发并实施了《“健康中国2030”规划纲要》。2017 年召开的党的十九大对实施健康中国战略进行了总体部署。2018年两会讨论通过新一轮机构改革方案，决定组建国家医疗保障局和成立国家卫生与健康委员会，新一轮医改的组织准备已经做好。

我们认为,未来医改实践应避免过度市场化和政府大包大揽两种极端方式，坚持以社会公益为导向，以满足人民美好健康需要为目标，充分发挥市场和社会的作用，补足健康服务供给不平衡不充分的短板。

三、C-PBM是联动三医推进医改的重大制度创新

PBM自2009 年落地中国已近十年,先后经历益赛海虹版、芜湖版和患者版三阶段，中国版的PBM模式逐渐成熟并取得积极成效,未来几年有望成为推动中国医改的重要引擎。

(一)1.0版本:2009年推出的医保控费智能审核系统

2009年，海虹控股与美国ESI公司合作，将PBM模式中的信息化管理系统抽取出来，设计出医保智能审核系统,搭建医保  基金智能管理平台,同期，人社部也将普及智能审核系统作为实施医保控费工作的重要抓手。但这一模式只解决了医保信息化管理的部分任务，尚未解决患者用药供应和健康管理问题。

（二）2.0版本：2013年试点成功的芜湖PBM模式

2013年10月，北京万户良方科技发展有限公司(简称“万户良方”)在国务院医改领导小组第一届专家咨询委员、西安交通大学兼职教授房志武的带领下,在芜湖探索开展新一轮PBM试点。2015年5月，万户健康PBM模式安徽芜湖市试点启动，创新设计出了多方共赢的“万户健康PBM模式”，其特点是依赖科技创新工具另辟蹊径破解医改僵局。该模式主要由三部分组成:

一是硬件建设。万户良方引进美国成熟设备，建设自动化程度达到工业4.0级别、投资近亿元的“城市慢病中心药房”，极大减少无效流通成本与人工成本。

二是软件与服务管理。应用自主研发的“万户健康PBM规则引擎”，对老人和慢病会员进行统一的智能化、个性化管理，解决老龄人口和慢病患者的合理用药、供药保障降低药费及长期监护等难题。

三是药费管理。通过创新发展形成的药费结余与慢病患者分享，为慢病患者提供20%的额外药费报销。

截至2017年底，芜湖市万户良方PBM项目覆盖全市76家社区卫生服务机构，近7万慢病患者加人。C-PBM模式在没有政府投人或补贴条件下,通过科技创新和体制创新探索出一条医改之路。

第一,提高患者福利。C-PBM方便了患者购药取药，通过家庭医生指导保证了合理用药，取药当日直返10-20%费用,减轻了患者负担,增强了医改获得感。

第二,推动分级诊疗。在调研中我们了解到,随着C-PBM的引入,社区卫生机构就诊量普遍增长30-40%，收入增长40%左右,纯医疗收人增长10%以上;社区卫生机构的药品配置目录更加丰富,满足了患者分级诊疗对药品种类的需求;C-PBM已成为社区医院家庭医生签约与健康管理的有力抓手,家庭医生真实签约率高达80%以上。

第三，助力医保控费。中心药房的医保模式药品结算是由社区医院代收代付进行结算，仍然在医保监管体系内,没有增加风险。

当然，作为PBM中国化的试点，芜湖PBM模式还存在亟需改善之处。我们通过芜湖调研发现,PBM模式在实际运行中主要存在以下两方面体制机制障碍:

一是零售商向基层卫生服务机构配送药品的合规性问题。零售商向社区卫生服务机构配送药品尚不符合相关规定,制约了零售企业的规范与发展。PBM中心药房向社区卫生服务中心等公立医疗机构配送药品的流通行为，只是地方政府特许下的改革试验。另外，中心药房和社区医疗机构两个零售单位之间开票记账如何纳人采购体系，也是财政收支方面一大“政策堵点”。

一是医保接轨和财政结算问题。首先，PBM模式是以医保资源高效使用为盈利点，但目前其管理系统未能与医保系统接轨，医院处方(或脱敏后的忠者信息)不能向中心药房开放，这导致基层卫生机构根据患者处方发放药品需要重新录入和核对，增加了审方时间成本。其次，社区医疗机构与PBM公司之间按月结算医保费用的方式虽在弋江区试点并向财政局备案,但未得到国家、省、市的认可，全国各地市目前基本不允许社区医疗机构代收代缴医疗保险费用并向零售药房进行支付结算,芜湖市其他区也尚未执行。

(三)3.0版本:2018年三医联动的太原模式

在芜湖试验(2.0版)基础上,针对原有模式存在的弊端,万户良方正在积极推进保险福利改革(3.0版)，目前,该模式正在太原等地推广。2018年6月6日，太原市医改办、太原市卫计委、太原市人社局、太原市发展改革委等五部门联合印发了《太原市社区卫生服务机构慢病药品公益保障制度改革PBM项目试点实施方案》(并医改办〔2018〕3号),在尖草坪区、万柏林区试点PBM项目。3.0版本在很大程度上克服了芜湖模式出现的问题,特色包括:

第一,同步建立全科医生培养体系。在应用中心药房管理系统指导基层医生合理用药的同时,万户良方充分发挥全科医师专家资源优势，开展家庭医生服务能力和健康管理水平培训。

第二，开启慢病患青和家庭医生双向激励新模式。除了通过药品供给侧改革形成的费用结余外，利用药品中心式供应所建立的信息化系统，与医保系统形成联动，建立“好医好报”系统，对医生行为进行监督和奖惩，建立良性激励机制，实现医生、百姓、医保，政府共赢。

第三，建立药品全程监督溯洲源管理新机制。在监控药品质量和价格的同时，万户中心药品采用“一物一码”，在最小销售单位包装上附电子监管码，实现药品正向、反向追溯，建立安全监管新机制。

四、C-PBM已基本成熟具备向全国推广的可行性

我们认为，经过近十年的探索,PBM中国化已经逐步走向成熟,具备向全国推广的基础，它以保护患者利益为根本出发点，有效地实现了各方利益协同:

（一）C-PBM容易得到政府部门支持

首先,引进该项目无需政府投人,容易得到财政部门支持。其次,医保支付非但没有增加，反而能降低患者自费部分支出，因此容易得到医保部门响应。再次，该模式有利于实现分级诊疗和家庭医生签约，卫生部门非常欢迎。最后，从长期看通过中心式药房模式可以做到70-80%药品可追溯，因此它容易得到药品流通和监管部门的支持。

（二）C-PBM不会受到大医院的反对

随着医改的深入推进，特别是药品零差率销售和药占比监测指标的严格控制，大医院对庞大的慢病药物供应不再有动力,引进该项目不会有来自大医院的反对。

(三)C-PBM受到基层医疗机构欢迎家庭医生签约服务虽已全面推行,但医保、财政等外部激励政策难以出台，基层医疗卫生服务机构也缺乏向患者让利的能力，PBM项目引入可增加慢病患者对基层医疗服务机构的粘性，同时增加基层医疗机构的经济效益,因此必然会受到它们欢迎。

(四)C-PBM并不会受到医药行业的抵制

首先，医药生产企业不会受到PBM的不利影响，反而可以通过缩短流通环节而提高需求响应速度。其次，在医药流通体系中慢性病用药量大、配送成本高,但利润不高，因此它不会受到大型配送商的反对。第三，C-PBM通过改变患者购药行为，重构医药流通渠道，将会对传统医药招标采购体系中的既得利益构成冲击,形成挤出效应,但这一群体属手不创造价值的食利阶层,本该被清理。最后,该模式会将慢病患者从传统零售药店倒流到基层医疗机构，从而影响传统药店的部分业务,但这类慢病药不是零售药店的主要利润来源，并且这也是正常的市场公平竞争行为。

面对日益激烈的竞争和正在推出的新医改，越来越多的医药卫生行业有识之士认识到必须转型发展，拥抱科技创新、数字经济的新时代，适应医药卫生行业高质量发展的新要求，顺应国家医保控费日益严格、人民健康需求不断提高的新趋势。当然，我国的改革已经进入到攻坚期,任何一项改革都涉及深刻的利益调整，推广C-PBM模式也需要凝聚共识，形成合力，真正长效化地解决中国医改问题。

五、推广C-PBM促进健康快在全国落地

为了满足人民对美好生活的向往，贯彻落实健康中国战略，建议在总结前期C-PBM实战经验的基础上，结合各地实际，在全国逐步推广。

(一)发展目标

按照2020年C-PBM推广体系基本成型，2025形成业务网络，2030年走向成熟的目标进行推进。

1、二零成型(至2020年)

借力新医改和新医保局成立契机,用年左右时间，使得C-PBM成为医药卫生领城的共识模式及推动“三医联动”改革的重要抓手，制定完成行业发展标准，相当一批行业骨干企业加入，推动开展大范围地区试点，覆盖我国1/10以上数量的地级市(40个以上城市)。

2、二五成网(至2025年)

在各方共识和大范围试点的基础上，再通过五年左右努力，绝大多数行业骨干企业加入,PBM模式覆盖全国超过1/3的地级以上城市(100个以上城市),C-PBM内涵更丰富，业务模式更多样，初步形成全国的C-PBM网络体系。

3、三零成熟(至2030年)

按照《健康中国2030规划纲要)提出的“主要健康指标进入高收入国家行列“要求，C-PBM成为支非中国“三医联动”的基础，形成一批运行高效、健康发展的PBM服务企业,中国医药卫生行业进人健康发展的成模期，PBM模式实现了全国覆盖。

(二)实施路径

为了实现以上目标，我们提出了以下实施路径:明晰发动思路，凝聚广泛共识；争取中央支持，纳入国家战略；因地制宜推广，上下协调联动；建立行业标准，强化平台支撑；构建产业生态，实现多方共赢。

(三)主要措施

1、将C-PBM纳人国家新医改战略，联合医疗、医药、医保等领域的学会协会、专家学者、行业龙头成立“中国医药福利管理研究院”(China PBM Institute)，共同制定C-PBM战略框架，确定推广路线图和时间表。在此基础上，向国家医保局、国家卫健委、国家药监局、商务部、国家发展改革委等主管部门，以及中央全面深化改革委员会、全国人大、全国政协等党和国家机关上报，争取得到党和政府的理解和支持。

2 、C-PBM要对接国家重要方针和新机构重要职能。按照国务院常务会议加快发展“互联网+医疗健康”的重要精神，未来C-PBM可形成“互联网+医疗服务+医疗健康+智慧供应链(或产业链)”，真正实现“信息多跑路,患者少跑腿”。同时,结合新成立的国家医疗保障局主要职责及其成立目的,C-PBM应积极配合新机构在异地就医费用结算平台完善,药品、医疗服务价格和收费标准调整,药品和医用耗材招标采购政策制定实施，医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用监督管理等方面改革举措，在不断提高医疗保障水平和医保资金合理使用效率方面发挥积极效能。

3、宣传推广地方C-PBM试点经验。在地方扩大试点的同时，进一步总结提炼芜湖、南京、枣庄、太原等地的经验，通过大会论坛、报刊杂志、内参渠道等进行积极宣传推广，让相关行业及公众了解和支持这一模式。

4、制定C-PBM行业标准与规范。在相关政府部门指导下，联合相关行业协会,组织制定《中国医药福利管理国家标准》、《中心式药房建设及运营标准》,指导C-PBM行业健康、高效、可持续发展。

5、组织C-PBM模式学习培训活动。针对政府官员、全科医生、PBM从业人员、投资者等组织不同内容、不同类型、不同规模的学习培训活动、海外考察活动，为C-PBM发展奠定人才基础。

(四)几点建议

除了上述措施外，从芜湖试点实践出发,针对其中一些关键障碍提出以下具体改革建议:

一是向PBM慢病管理中心药房开放医保结算资质。建议医保部门为PBM中心药房设立专用的医保结算账户，便于医保部门和PBM中心药房的控费系统实时对接。通过PBM账户的系统对接监控每个患者、每张处方的用药合理合规状况，获得PBM中心药房精确到患者和医生的药费使用分析报告,为今后的医保支付制度改革做好技术准备。同时,医保部门同意在各社区医院增设PBM中心药房医保结算点，或移动POS的多点移动结算，以实现PBM中心药房在每个社区医院的代收代付医保结算。

二是开放处方电子对接和脱敏后的患者健康信息跟踪系统。建议对PBM中心药房开放“脱敏后的患者健康信息”，以便PBM中心药房帮助评估家庭医生的处方质量和患者健康管理的质量，并对不合理、不合规的处方进行事前干涉、事中管理和事后处理。

三是加强跨部门协调打破传统药品分销供应模式。卫生部门批准基层医疗服务机构为中心药房的药品供应设立虚拟库存。药监部门批准基层医疗服务机构为签约患者的药品暂存点,批准中心药房把患者处方的药品配送到相应的社区医院，在患者复诊后获得药品。医保部门提供药品定价依据,帮助PBM药品参照市属大医院同等定价,同意开放医药结算账户，便于中心药房和基层医疗服务机构的药房无缝衔接。

受中国医药商业协会创新促进分会委托，国家发展改革委经济体制与管理研究所开展了《PBM商业模式对中国医改的价值与市场环境研究》课题研究。在广泛的行业座谈、专家论证和实地调研的基础上,形成了本研究成果。

——来源:国家发展改革委经济体制与管理研究所《体制与管理》