苏医保规〔2020〕1号

各设区市医疗保障局：

　　现将《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。

江苏省医疗保障局

2020年7月8日

　　（此件公开发布）

江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）

　　第一条 为规范江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权的行使，维护定点医药机构和参保人员（以下简称行政相对人）的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》《江苏省行政程序规定》等法律法规规章，结合我省工作实际，制定本规则。

　　第二条 我省各级医疗保障行政部门（以下简称行政部门）在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金（以下简称欺诈骗保行为）而实施行政处罚时，适用本规则。

　　第三条 行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及行政相对人主观过错等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。

　　第四条 行政相对人有下列情形之一的，依法不予处罚：

　　（一）事实不清，证据不足的；

　　（二）违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；

　　（三）不满 14 周岁的公民有违法行为的；

　　（四）精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

　　（五）违法行为在2年内未被发现的；

　　（六）其他依法不予处罚的。

　　上述第五项，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

　　第五条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍的罚款：

　　（一）定点医疗机构骗取金额在100万元以下的；

　　（二）定点零售药店骗取金额在1万元以下的；

　　（三）参保人员骗取金额在500元以下的。

　　第六条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额三倍的罚款：

　　（一）定点医疗机构骗取金额超过100万元至300万元以下的；

　　（二）定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的；

　　（三）参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的；

　　（四）虽未达到本条（一）—（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。

　　第七条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额四倍的罚款：

　　（一）定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的；

　　（二）定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的；

　　（三）参保人员骗取金额超过1千元至1万元以下的；

　　（四）虽未达到本条（一）—（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。

　　第八条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额五倍的罚款：

　　（一）定点医疗机构骗取金额超过500万元的；

　　（二）定点零售药店骗取金额超过10万元的；

　　（三）参保人员骗取金额超过1万元的；

　　（四）虽未达到本条（一）—（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后6个月内再次发生的；

　　（五）组织、教唆他人实施欺诈骗保行为，造成恶劣社会影响的；

　　（六）其他社会危害后果特别严重的违法行为。

　　第九条 行政相对人有下列情形之一的，对应处罚降低一个档次实施处罚：

　　（一）已满 14 周岁不满 18 周岁的公民实施违法行为的；

　　（二）立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，退回骗取基本医疗保险基金的；

　　（三）受他人胁迫有违法行为的；

　　（四）配合行政部门查处违法行为有立功表现的；

　　（五）其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

　　符合上述情形，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。

　　第十条 行政处罚的执法决定信息应当在作出执法决定之日起7个工作日内公开，公开的内容应当包括对行使自由裁量的事实、理由和依据，但法律、行政法规另有规定的除外。

　　第十一条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移交司法机关。

　　第十二条 本规则所称基本医疗保险基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。

　　第十三条 上级有规定的，从其规定。本规则由江苏省医疗保障局负责解释。

　　第十四条 本规则所称“以下”均含本数。

　　第十五条 本规则自 2020 年11月1日起施行。