医保发〔2021〕35号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

　　《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》已经2021年6月9日国家医疗保障局第46次局长办公会审议通过。现印发给你们，请认真遵照执行。

　　国家医疗保障局

　　2021年6月23日

规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法

　　第一条 为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

　　第三条 省级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本办法。

　　第四条 行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

　　第五条 行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

　　第六条 行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

　　违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

　　第七条 省级医疗保障行政部门可以根据统一和规范的全国医疗保障基金监管行政执法裁量尺度，针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准。

　　第八条 法律、法规、规章对行政处罚事项规定有裁量空间的，省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行。

　　第九条 省级医疗保障行政部门应当依据法律、法规、规章制定情况、上级部门制定的行政处罚裁量权适用规则的变化以及执法工作实际，及时修订完善本部门的行政处罚裁量基准并向国家医保局备案。

　　第十条 制定行政处罚裁量基准，应当遵守以下规定：

　　(一)法律、法规、规章规定可以选择是否给予行政处罚的，应当明确是否给予行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

　　(二)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚种类的，应当明确适用不同种类行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

　　(三)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚幅度的，应当根据违法事实、性质、情节、社会危害程度等因素确定具体裁量标准和适用条件;

　　(四)法律、法规、规章规定可以单处也可以并处行政处罚的，应当明确单处或者并处行政处罚的具体裁量标准和适用条件。

　　第十一条 法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以下标准确定：

　　(一)罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值;

　　(二)罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

　　第十二条 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

　　同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

　　同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

　　第十三条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

　　(一)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

　　(二)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

　　(三)违法事实不清，证据不足的;

　　(四)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

　　(五)当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

　　(六)违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

　　前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

　　(七)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

　　第十四条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

　　(一)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

　　(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

　　(三)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

　　(四)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;

　　(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

　　(六)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

　　(七)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

　　第十五条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

　　(一)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

　　(二)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

　　(三)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

　　第十六条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

　　(一)违法情节恶劣，造成严重危害后果的;

　　(二)责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

　　(三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

　　(四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的;

　　(五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

　　第十七条 给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

　　第十八条 行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、自觉守法。

　　第十九条 医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。

　　第二十条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

　　(一)违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的;

　　(二)在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的;

　　(三)依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的;

　　(四)其他滥用行政处罚裁量权情形的。

　　第二十一条 各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

　　(一)行政处罚集体讨论;

　　(二)行政处罚决定法制审核;

　　(三)行政执法评议考核;

　　(四)行政处罚案卷评查;

　　(五)办理行政执法投诉举报;

　　(六)行政处罚结果公开;

　　(七)法律、法规和规章规定的其他方式。

　　各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

　　第二十二条 医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

　　第二十三条 省级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权基准，应当及时向社会公开。

　　第二十四条 本办法自2021年7月15日实施。