苏医保发〔2021〕48号

各设区市医疗保障局：

现将《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》印发给你们，请结合实际贯彻执行。

                  江苏省医疗保障局

2021年7月19日

国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）

第一章 总 则

第一条 为落实参保人员使用国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）医疗保障待遇，规范国谈药“双通道”管理及单独支付药品使用经办工作，根据国家医保局 国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号，以下简称《实施意见》）及全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南要求，制定本规程。

第二条 本规程所称“双通道”管理及单独支付药品是指《实施意见》中施行分类管理的国谈药。“双通道”管理及单独支付药品实行目录管理，由省医保部门统一下发，动态调整。

第三条 全省统一执行国谈药“双通道”管理及单独支付药品经办规程；统一发布国谈药定点医疗机构、国谈药定点零售药店、国谈药医保责任医师名单；统一发布国谈药“双通道”管理及单独支付药品名录。

第四条 各设区市医保部门按照本规程做好本地区“双通道”管理及单独支付药品经办服务工作；负责编制国谈药总额预算、执行考核、监管工作；组织与国谈药定点医药机构签订“双通道”管理及单独支付药品专项医保服务协议，加强监督检查；做好本地国谈药定点医药机构和国谈药医保责任医师名单报送；组织开展本地区国谈药定点医药机构和国谈药医保责任医师培训，监督国谈药定点医药机构和国谈药医保责任医师规范治疗，合理用药。

第二章 三定管理

第五条 参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即：定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师。

（一）定国谈药定点医疗机构、定点零售药店。国谈药定点医疗机构和定点零售药店申报、遴选、确认的条件、申报的材料、评估确认等经办程序按《江苏省医疗保障局办公室关于做好国家医保谈判药定点医药机构遴选工作有关事项的通知》（苏医保办发〔2021〕27号）执行。

国谈药定点医疗机构负责参保患者使用国谈药申请、诊断确认、诊疗用药，建立国谈药患者用药台账并将使用国谈药等相关信息实时传送当地医保经办机构。

国谈药定点零售药店负责对责任医师开具的处方核认，提供配药费用结算和配送服务，向当地医保经办机构实时上传药品结算、视频等相关数据信息。

（二）定国谈药医保责任医师。由国谈药定点医疗机构从国谈药对应相关学科医保医师中，将具有副高及以上技术职称的一线临床医师确认为国谈药医保责任医师，并将名单报当地医保部门备案。

国谈药医保责任医师负责使用“双通道”管理及单独支付药品参保患者的治疗和评估。负责参保患者治疗各个阶段的诊疗服务和用药指导，包括诊断确认、用药申请、开具处方、复查评估等。

第六条 各设区市“三定”名单应当在确认后5个工作日内报省医保部门备案。省医保部门根据各设区市上报的“三定”名单统一向社会公布，全省互认共享。各设区市“三定”名单如有变化，应在确认后2个工作日内报省医保部门备案，由省医保部门定期发布。

第七条 各设区市医保经办机构应当分别与国谈药定点医药机构签订“双通道”管理及单独支付药品专项医保服务协议。明确双方的权利义务、违约责任；明确国谈药定点医疗机构对责任医师医疗服务行为的考核管理等。

第八条 参保患者使用单独支付药品实行就医购取药实名制管理。国谈药定点医疗机构在对符合使用单独支付药品规定的参保患者进行申请登记时，应当采集实名制管理需要的相关信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、参保类别、疾病诊断、诊断时间、药品名称等，并实时上传（报送）当地医保经办机构。

第三章 办理流程

第九条 参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。

（一）申请登记。参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。

备案材料包括《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》（以下简称《申请表》，附件1）、疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。

（二）受理备案。各设区市医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。

（三）购取药。参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药定点医药机构购药。

国谈药定点医药机构应当建立药品质量安全全程监管和追溯机制。对国谈药定点零售药店销售注射类国谈药的，应当由国谈药定点零售药店按照冷链运输等要求免费配送至定点医疗机构，明确药品交接、保管责任人，根据药品交接单数量及处方要求，检查验收合格后注射使用，确保临床用药安全。国谈药定点医药机构应当实时向当地医保部门上传参保患者购药时间、开取药量等信息。

（四）费用结算。参保患者在门诊或住院期间，使用“双通道”管理中单独支付药品，按照省及各设区市确定的药品支付比例支付结算，低于现行基本医疗保险结算待遇的，按就高原则执行；使用“双通道”管理的非单独支付药品，有关待遇按照各地现行规定执行。同一设区市的参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇应当保持一致。参保患者仅支付按照规定应当由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构按月与国谈药定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。

（五）复查评估。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》（以下简称《评估表》，附件2）形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

第十条 参保患者原则上选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。

第十一条 参保患者省内异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。实行跨省异地就医备案参保患者，使用“双通道”管理及单独支付药品的，根据国家跨省异地就医相关规定结算，也可以由参保地医保经办机构根据规定进行报销。

第四章 监督管理

第十二条 依托全省医保信息系统，建立全省统一的“双通道”管理药品及单独支付药品经办结算系统，实现不见面备案、资料传输、处方流转、复查评估、实名制管理等线上经办全流程管理。

第十三条 各级医保经办机构应当加强“双通道”管理及单独支付药品的监督管理，将“双通道”管理及单独支付药品使用纳入医保智能监控系统，实行全过程监管。

第十四条 国谈药定点医药机构、医保责任医师以及参保患者须依法依规实施诊疗和使用“双通道”管理及单独支付药品。对发生下列情形之一的，由医保部门按协议处理；涉嫌骗取医疗保障基金的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处理。

（一）国谈药定点医疗机构

1. 为参保人员提供虚假享受国谈药待遇的证明材料；

2. 为参保患者转卖国谈药获取非法利益提供便利；

3. 未按规定对“双通道”管理及单独支付药品进行申请登记、采集并上报实名制管理所需的相关信息；

4. 造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

（二）国谈药定点零售药店

1. 未落实“双通道”管理及单独支付药品存储、配送、使用等相关要求；

2. 未按照规定传送“双通道”管理及单独支付药品使用有关数据；

3. 伪造、变更“双通道”管理及单独支付药品“进、销、存”票据和账目；

4. 为参保患者提供虚假享受国谈药待遇的证明材料，转卖国谈药获取非法利益提供便利；

5. 拒绝、阻扰或不配合医保经办机构开展对“双通道”管理及单独支付药品智能审核和稽核工作；

6. 造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

（三）国谈药医保责任医师

1. 未执行实名制就医购药管理规定，核验参保患者医疗保障凭证；

2. 伪造诊断评估材料，为不具备使用“双通道”管理及单独支付药品资格的参保人员进行诊断评估确认使用国谈药；

3. 未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按照规定履行“双通道”管理及单独支付药品诊断确认、开具处方、复查评估等职责；

4. 造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

（四）参保人员

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2. 通过伪造、变更、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等方式，骗取“双通道”管理及单独支付药品医疗保障待遇；

3. 利用享受“双通道”管理及单独支付药品待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第五章  附则

第十五条 医保部门管理的其他类型医疗保障人员，使用“双通道”管理及单独支付药品的，参照本规程执行。

第十六条 本规程由江苏省医疗保障局负责解释。

第十七条 本规程自 2021 年8月1日起施行。