苏医保发〔2022〕36号

各设区市医疗保障局、中医药管理局：

为贯彻落实《国家医疗保障局  国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）精神，发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，推动健康江苏建设，现就医保支持中医药传承创新发展提出如下实施意见。

一、充分认识中医药传承创新发展的重要意义

中医药是中华文明瑰宝。传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，也是打造中医药和西医药相互补充、协调发展的中国特色卫生健康发展模式的必然要求。江苏是中医药大省，历代名医辈出，流派纷呈，学术繁荣，在中医药发展史上具有十分重要的地位和影响。各级医保部门、卫生健康部门要统一思想、提高政治站位，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，深化医疗保障制度改革，强化系统集成，发挥制度杠杆作用，促进医疗资源合理配置，多措并举支持和促进中医药传承创新发展。

二、支持中医医疗机构纳入医保定点管理

（一）及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点管理。

（二）及时将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院和养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。

（三）将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围。

（四）将依托中医医疗机构开设的互联网医院提供的“互联网+”中医药服务纳入医保基金支付范围。

三、将更多中医医疗服务项目、中药纳入医保目录

（五）根据临床需要和基金保障能力，将临床使用广泛、功能疗效明显、优势突出的中医药服务项目纳入医保支付范围。

（六）健全完善中医诊疗类项目医保支付政策，稳妥有序调整具有中医特色、体现中医技术劳务价值的中医药服务项目的医保支付类别。

（七）建立与国家药品目录调整相联动的医院制剂、中药饮片动态调整机制，将符合临床需求、价格合理、疗效确切的民族药、具有国家或有地方标准的中药饮片（中药配方颗粒）、医疗机构配制的中药制剂按程序纳入我省医保目录。支持将符合规定的中医医院制剂在规定的定点医疗机构范围内调剂使用，并纳入医保支付。医疗机构中药制剂、中药配方颗粒按乙类支付，探索建立全省统一的医保支付标准。

（八）将“国谈药”中的中成药纳入“双通道”管理，患者用药渠道拓展到定点零售药店，更好地保障参保群众用药需求。建立健全“国谈药”进医院监测评估指标体系，将医疗机构中成药配备、使用纳入监测评估范围。

（九）在重大疫情中，将应对突发公共卫生事件诊疗方案中的中成药、中药饮片、中医诊疗项目以及经省药监部门批准或备案的专用方剂，按照国家及我省相关规定临时纳入医保基金支付范围。

四、推进符合中医特色的复合多元付费方式

（十）实施DRG付费地区，要完善与疾病分类相衔接的中医病症分类等编码体系，积极探索中医特色病组在DRG支付方式改革中的应用，探索开展按疗效价值付费，充分体现中医药服务特点和优势。

（十一）实施DIP付费地区，积极推进中医优势病种实施按病种分值付费，适当提高病种分值，实施动态调整。

（十二）分批遴选中医特色明显、治疗路径清晰、费用稳定的中医优势病种，制定临床路径，合理确定支付标准，实行单病种付费，鼓励实行中西医同病同效同价。

（十三）对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。

（十四）逐步完善家庭医生签约服务包内涵，将适宜在基层医疗机构开展的中医药服务项目纳入家庭医生签约内容，实现统一赋码。

（十五）支持定点中医医疗机构按规定开展“互联网+”中医药服务，实现线上、线下医疗服务同等支付政策。开通医保移动支付功能，实现参保人员“互联网+”中医药服务费网上支付。

五、加强中医药服务价格管理

（十六）健全中医服务价格项目管理机制。加快中医诊疗创新技术进入临床应用。健全医疗服务价格动态调整机制，分批、分类调整中医医疗服务价格，优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切、优势明显的适宜技术的中医服务项目，合理拉开技术等级差价。推动中医与西医医疗服务价值趋同，部分中医项目实行与西医同类项目同质同效同价。进一步放开市场竞争比较充分，个性化需求较强的中医医疗服务项目价格。

（十七）医疗机构执行现行国家规定的中药饮片加成政策。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配置的中药制剂实行自主定价。

六、切实加强医保基金使用监管管理

（十八）贯彻落实基金监管专项治理工作安排，加强对定点中医药机构支出管理，防范中医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目骗取医保基金行为发生。利用全省统一的医保智能监控、现场检查等手段加强对定点中医药机构的监督检查，推进中医药机构落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药治疗服务行为。

（十九）加强部门间协同配合，建立医保、公安、中医药、市场监管部门间相互配合、协同监管的综合制度，推进部门间联合检查、信息共享，促进监管结果协同运用，形成监管合力。大力推进行刑衔接、纪委监委再监督等强力举措，依法严厉查处各类定点中医药机构违法违规违纪的行为。

各地医保部门、中医药主管部门要高度重视中医药传承创新发展有关工作，加强组织领导，强化部门协调，用好用足现有政策，深入推进医保支付方式改革，贯彻落实药品目录管理相关要求，持之以恒，狠抓落实，为促进中医药传承创新发展多做贡献。

各地要结合当地实际，抓紧制定医保支持中医药传承创新发展的政策措施，工作推进过程中如遇重大问题要及时向省医保局、省中医药管理局报告。

江苏省医疗保障局    江苏省中医药管理局

2022年5月31日                 

（此件公开发布）