苏医保发〔2019〕126号

各设区市医疗保障局：

为规范全省定点医药机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等文件精神，结合全省实际，现就进一步加强全省定点医药机构协议管理工作通知如下：

一、规范两定资格确定

（一）行业准入明确放宽。各设区市医保行政部门要制定两定资格确定相关工作程序，按照党中央、国务院深化“放管服”改革要求，审批应减尽减，取消两定资格审查事项，建立完善评估机制，科学设定评估标准，依法设立的各类医药机构均可自愿向统筹地区经办机构提出基本医疗保险定点申请。

（二）评估过程公开透明。各设区市医保行政部门要会同经办机构制定评估规则、标准、流程，并向社会公开。评估过程接受社会监督，结果进行社会公示。对接到的相关投诉举报要认真调查核实，未经核实的，不得与相关医药机构签订服务协议。

（三）医药机构公平竞争。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，经办机构根据评估结果，结合当地参保人分布情况、医药机构服务能力，统筹考虑定点医药机构的布局和范围，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。

二、强化协议管理

（一）统一协议基本文本。省级制定《江苏省基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本》（试行）、《江苏省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本》（试行），范本条款均为基础条款，各设区市经办机构应将其纳入服务协议文本，范本条款有调整需报省医保局备案。

（二）完善服务协议内容。各设区市要结合实际，细化协议内容，明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利、义务和责任，可增加不与上位法规定相抵触、不与上位法基本原则和基本精神相违背的条款。鼓励有条件的地区进行分级分类管理，根据协议签订对象，补充公立医疗机构使用医用耗材均须在省平台上阳光采购、公开交易等条款，并明确违约责任。

（三）规范服务协议签订。各设区市经办机构要建立与医药机构平等沟通、协商谈判机制，为医药机构申请医保定点提供支持和便利，提高对医药机构申请定点的工作效率，缩短申请等待和审核时间。按照属地管理，原则上每年签署服务协议，鼓励探索长期协议与短期协议相结合的动态协议管理。

三、加强协议执行监管

（一）加大监管力度。各级医保行政部门要加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。经办机构要建立常态化、多形式的长效稽核机制，提高日常稽核覆盖率。要畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督，促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

（二）明确监督重点。根据不同定点医药机构特点，聚焦重点，关注多发、高发违规行为。针对二级及以上公立医疗机构，重点监督分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；针对基层医疗机构，重点监督挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；针对社会办医疗机构，重点监督诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对零售药店，重点监督聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）严格履行监督责任。经办机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任。加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查，对违反服务协议约定的，严格按照协议追究违约责任，对已查实违约的定点医药机构，适当增加检查频率，激发定点医药机构严格执行医保法规政策的自律意识。

四、建立健全退出机制

（一）严格政策执行。经办机构要加强在协议管理各环节的监管力度，为违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压态势、重拳出击。对《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）明确的定点医疗机构通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算等6种违约行为，定点零售药店伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金，为非定点零售药店或其他机构提供费用结算等7种违约行为，情节严重的，解除协议，3年内不得申请医保定点资格。其法定代表人或主要负责人、实际控制人3年内不得从事与医保服务相关的活动，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

（二）加大处理力度。经办机构对在协议有效期内，多次发生上述违约行为之外的违法违规行为的，或已因违约行为接受处理后，又再次发生违法违规行为的定点医药机构，应当依据相关规定及服务协议有关条款，从重处理，直至解除协议。

（三）强化退出机制。经办机构要重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。有条件的地区，可探索建立年度考核评估机制，考核评估不合格的，不得续签协议。

各地要充分认识加强定点医药机构协议管理的重要意义，不仅要放权，更要注重监管，强化放管结合，在放权同时加强事中事后监管，各级医保行政部门和经办机构要加强协调协作，形成合力，转变监管理念，进一步促进两定机构持续健康规范发展。

本通知自下发之日起执行，原江苏省劳动和社会保障厅制定的《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔2007〕3号）相关条款不再适用。

附件：1.江苏省基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本（试行）

    2.江苏省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本（试行）

                                                                                                                     江苏省医疗保障局

2019年12月30日

（此件公开发布）