苏医保发〔2020〕56号

各设区市医疗保障局、卫生健康委：

　　医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”。近年来，医疗保障和卫生健康部门加强部门联动，形成工作合力，在打击欺诈骗保，规范医疗服务行为方面取得成绩。为建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，常抓不懈纵深推进基金监管，现将国家医保局 国家卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）转发给你们，并结合基金监管源头治理工作部署，提出如下要求：

　　一、提高思想认识，深入推进基金监管专项治理

　　    维护基金安全是首要政治任务。各级医疗保障和卫生健康部门要始终坚持以人民为中心的发展思想，增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，采取有力措施，统筹协调推进定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，压实定点医疗机构合理合规使用医保基金的主体责任，引导约束定点医疗机构及其工作人员规范医疗服务行为，自觉维护参保人员医疗保障权益，更加有力地推动基金监管专项治理往实里走、深里走。

　　二、开展联合检查，按序时进度完成各阶段工作

　　各设区市医疗保障部门要按《医疗保障基金监管源头治理工作方案》的要求，在6月底完成定点医疗机构自查自纠工作的基础上，医疗保障和卫生健康部门要加强合作，联合开展抽查复查和飞行检查等检查工作，形成医保基金监管合力。

　　（一）明确抽查复查重点。对于公立医疗机构重点检查是否存在违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点检查是否存在虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

　　（二）联合开展抽查复查。8月底前，各设区市医疗保障和卫生健康部门要联合组织力量，对辖区内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，将自查自纠开展不认真、发现问题少的定点医疗机构作为重点抽查复查对象，抽查复查比例不低于辖区内定点医疗机构总数的10%，其中三级定点医疗机构抽查复查数量不少于2家。

　　（三）联合开展飞行检查。7—11月，配合国家医保局在我省开展定点医疗机构飞行检查，抓好移交线索的办理；同时，各设区市医疗保障和卫生健康等部门要联合开展辖区范围内的飞行检查，各设区市飞行检查三级医疗机构不少于2家。各定点医疗机构要积极配合国家、省和设区市组织开展的飞行检查，按要求提供真实有效数据资料，确保飞行检查顺利开展。

　　三、实施联合惩处，持续规范医保基金使用行为

　　各级医疗保障和卫生健康部门要督促指导定点医疗机构加强自查自纠、抽查复查和飞行检查中发现问题的整改落实。要举一反三，在辖区内开展全面排查，依法依规分类处置违法违规行为，合力规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为。对自查自纠结束前，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。抽查复查或飞行检查期间，发现定点医疗机构未如实退回违规使用的医保基金，或自纠不到位，继续违规使用医保基金的，将依法依规作出严肃处理，并公开曝光。对涉及相关领域的违法违规行为，要移交公安、市场监管等部门协同查处，实行“一案多查、一案多处”，实施联合惩处。要落实信用联合惩戒，让失信人“一处失信、处处受限”。对公立医疗机构重大欺诈骗保行为，及时向纪检监察部门进行通报。

　　各设区市医保部门于11月15日前，向省医保局报送专项治理工作总结。

　　 

　　附件： 《国家医保局 国家卫生健康委关于开展医保定医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）.doc

　　江苏省医疗保障局           江苏省卫生健康委员会                                 

　　2020年6月29日

（此件公开发布）

附件：