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药店注意!医保飞检出新规

时间: 2021-12-14 20:24:35来源:搜药 作者:admin

121日,国家医疗保障局发布了关于《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告,意见反馈截止时间为20211214日。

相比此前的《医疗保障基金监管飞行检查规程》(医保办发〔201921号)(下称《规程》),《管理办法》从总则、启动飞行检查的情形、检查、处理等内容均进行了部分调整,调整幅度较大。

飞检可开展联合检查

《管理办法》规定,国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查,应事先向国家医疗保障行政部门备案。

医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查,也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

医疗保障行政部门应加强飞行检查规范化和能力建设,按照国家有关规定,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查效率。

医疗保障行政部门应积极接受新闻媒体等社会各方参与对飞行检查工作的监督。

参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等纪律规定。

此外,《管理办法》明确,本办法所称医疗保障基金飞行检查(下称飞行检查),是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

而《规程》中则指出,本规程所称医疗保障基金监管飞行检查,是指国家医疗保障局对全国范围内定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

很明显,修改后,飞行检查的检查对象主要是单位,个人不再是其飞检对象。

这些情形,启动飞检

《管理办法》指出,有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查:

(一)年度工作计划安排的;

(二)举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(三)医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

(五)其他需要开展飞行检查的情形。

医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的,以及保密需要等,可直接开展检查工作。

医疗保障行政部门建立被检查对象库和飞行检查组长、检查人员、专家库,根据被检查对象、人员变动及人员评价等情况,实行动态管理。

医疗保障行政部门对被检查对象、飞行检查组长、检查人员和专家名单的确定,应当做到全程留痕、责任可追溯。

这些检查事项要注意

《管理办法》明确,飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案,明确检查重点、方式、程序等,主动研判风险,视情提出防控预案。实施方案报经组织飞行检查的医疗保障行政部门同意后执行。

飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。

被检查对象应当按照飞行检查组要求,明确现场负责人,配合现场检查工作,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问。

现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可作出解释说明,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。

飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的,应当如实记录,并及时移交被检省(市)医疗保障行政部门依法依规进行处置。

现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报组织飞行检查的医疗保障行政部门批准。

飞检结果向社会公开

《管理办法》还规定,被检省(市)医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规情形按照权限和程序进行处理:

(一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;

(二)对违反医疗保障相关法律、法规、规章的,依法作出行政处罚;

(三)对发现中共党员、监察对象,或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索,移送纪检监察机关;

(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应由其他部门处理的,移送相应部门处理;

(五)其他需要进行处理的情形,按相应规定处理。

此外,组织飞行检查的医疗保障行政部门应及时将飞行检查相关结果向同级卫生健康、中医药、财政等相关部门通报。

组织飞行检查的医疗保障行政部门应当依法依规向社会公开飞行检查结果,曝光典型案例。

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