根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和我省实施意见的要求，为进一步完善医疗保险支付方式，协同推进全省县级公立医院综合改革试点工作，制定本指导意见。

一、总体要求

医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一，要按照总额控制、强化监督、协同推进的原则，进一步完善支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医疗保险补偿和控费作用，为积极稳妥推进县级公立医院综合改革试点工作提供有力保障。

二、主要措施

（一）发挥医保补偿作用。将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入医保支付范围。建立完善医保经办机构和医疗机构的风险分担机制，通过节约奖励、风险分担等形式，引导定点医院主动控制成本、提高服务质量，坚持因病施治、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。

（二）实行医保总额控制。各地要根据前三年定点医疗机构门诊和住院医疗费用情况及医保目录内药品、诊疗项目使用情况，进行科学合理测算，通过与定点医疗机构谈判协商，形成付费方式调整方案。在综合考虑医疗服务价格调整因素的同时，要坚持医疗保险基金支出总额控制，保持基金收支平衡。在试点地区公立医院取消药品加成政策后，实行按病种付费的，医保不降低病种付费标准；实行定额结算的，医保不降低定额指标，总体上保持医保支付额度。加强对实施支付政策改革前后医疗费用变化情况的监测，适时调整医保支付标准。

（三）推行医保综合付费。积极推进医保支付方式改革，认真实施总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的复合支付方式，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。有条件的地区可以积极推行病种分值结算办法，努力实现医保支出总量控制、基金平稳运行、医院服务质量提高、医疗服务收入增加的目标。将统筹区域内所有定点医疗机构、住院病种纳入新农合支付方式改革范围，对住院费用主要推行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，并逐步向按疾病诊断相关组付费模式发展。

（四）加大监督管理力度。完善监管手段，健全医疗保险服务协议管理和监控标准体系。以基金收支平衡为目标，实行总额预算，适度控制医疗费用，增长幅度不高于前三年的平均水平，与城乡居民收入水平相适应。在门诊方面，由个人帐户支付的，实行处方点评制度，着重考核处方质量，防止大处方和过度医疗；实行门诊统筹的，要推行按人头付费，着重考核人次与人头的比例，严格控制转诊率，防止服务不足或诱导消费、增加就诊次数。在住院方面，注意控制统筹基金的收支平衡，按病种付费的着重考核诊断符合率、病种临床路径管理及转诊率，防止减少服务内容、降低服务标准和服务提供不足、推诿重症患者等行为；按单元付费的着重考核住院率，防止分解住院或空挂床。在待遇水平方面，严格控制医保目录范围外的医疗费用，确保个人自付费用比例控制在30%以内。同时，加强对定点医疗机构的信用等级管理和监督考核，并适时将考核情况在相关媒体公布，广泛接受社会监督。建立医保定点医师制度，将对定点医院的管理延伸到对临床医师的管理，实现医保管理关口前移。加大查处力度，防止和纠正重复检查、乱收费、浪费医保基金等违规违法行为，维护参保人员的合法权益。

（五）定期开展绩效评估。对试点地区医保支付方式改革的运行情况要及时进行评估，不断加以调整完善。科学确定绩效评估指标，从政策范围内报销比例、个人医疗费用总负担等方面，评估医疗保险待遇水平是否提高；从医疗总费用、参保人员人均医疗费用等方面，评估医疗费用上涨控制措施是否落实；从转院率、再次住院率等方面，评估医疗服务水平是否提升；从门诊处方质量、次均住院费用和平均住院床日等方面，评估过度医疗行为是否得到抑制；从来信来访次数、意见反映频率、群众满意度测评等方面，评估参保人员满意度是否有效提升。总体上，实施县级公立医院综合改革后，医保基金的支出增长要保持在正常的范围内，体现医药卫生体制改革对医疗费用上涨的制约作用；要切实降低参保患者的个人医疗费用负担，确保医保基金合理支出，提高参保人员满意度，体现县级公立医院综合改革的效果。

三、组织领导

（一）高度重视，精心组织。完善医保支付方式是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系县级公立医院综合改革的实际成效。各级政府要把这项工作摆上重要位置，结合本地区实际情况，研究制定完善医保支付方式的具体方案，并加强与医疗服务价格调整政策的衔接，做到周密组织实施、积极稳妥推进。

（二）加强协调，合力推进。完善医保支付方式，建立合理补偿机制，涉及面广，政策性强。人力资源社会保障、卫生、财政、价格等部门要明确各自职责，紧密协作配合，注重政策衔接，形成工作合力，确保医保支付方式改革的各项措施落实到位。

（三）强化宣传，科学引导。大力宣传医保支付方式改革的重要意义，全面、准确解读相关政策措施，努力争取社会各界和广大群众的理解支持。加强沟通联系，深化业务指导，使医保支付方式改革与医疗服务价格调整等措施同步推进，同步覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，切实做到平稳过渡，形成群众就医有序、医院服务规范、医保支付合理的良好局面。