苏医保发〔2019〕128号

各设区市医疗保障局：

为贯彻《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）、《江苏省推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作实施方案》精神，现就落实国家集中采购和使用药品医保支付标准配套措施通知如下：

一、建立动态调整机制

国家和省组织集中采购的中选药品价格是制定医保支付标准的基准，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上医保基金按相同的支付标准进行结算。建立医保支付标准动态调整机制，按照“循序渐进、分类指导、梯度调整”的原则，逐步完善支付标准调整工作。对部分未中选品种采购价格与中选品种价格差异较大的情况，鼓励药品生产企业主动降价，逐步趋同中选品种的医保支付标准。

省医疗保障局制定省域范围内集中采购中选及未中选品种的医保支付标准，分批次进行梯度调整，2021年底调整到以中选药品价格为支付标准。各级各类医保定点医药机构按不高于省制定的医保支付标准结算药品费用。各医保统筹地区未经省授权不得自行制定医保支付标准。

二、合理制定医保支付标准

（一）中选品种

《联盟地区（江苏）药品集中采购中选品种表》中的25个中选品种（以下简称中选品种），中选价格即为医保支付标准。

（二）未中选品种

省医疗保障局公布未中选品种医保支付标准（见附件），未中选品种为《联盟地区（江苏）药品集中采购中选品种表》以外同通用名下江苏省药品集中采购省级入围产品，不同规格的品种按照药品差比价规则折算价格。

1.未中选品种2015年省级入围价格高于中选价格2倍以上的，经价格联动、企业主动降价后的挂网价格降幅达到30%及以上的，暂按降价后的挂网价格作为支付标准；降幅未达到30%的，视企业降价情况另行公布支付标准。

2.未中选品种2015年省级入围价格在中选价格1—2倍以内（含2倍）的，原则上以中选价格为支付标准。低于中选价格的，以实际价格为支付标准。

3.同一通用名下未通过质量和疗效一致性评价的仿制药，不设置过渡期，支付标准为不高于中选药品价格。

医保基金根据支付标准按规定比例支付，患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。

三、加强未中选药品采购和使用管理

相关医疗机构应优先采购和使用中选品种，引导患者形成合理的用药习惯；在确保完成中选品种约定采购量的前提下，约定采购以外的剩余用量，也可采购使用价格适宜的未中选品种。

四、做好支付标准落地执行

省医保中心要根据局确定的具体品规支付标准及时更新维护基本医保药品目录库，加强药品的使用监测。各设区市医保经办机构应将中选及未中选药品的采购使用情况纳入定点医疗机构协议管理、年终考核和医保费用清算，对合理使用中选药品、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购药品费用下降而降低采购合同执行一个年度内总额控制指标。对采购结果执行合同期内未正常完成中选药品采购量的医疗机构，相应扣减下一年度医保费用额度。对采购使用中选品种占比明显下降的医疗机构重点督查。

今后国家组织集中采购和使用的其他药品参照此通知要求执行。

本通知自2020年1月1日执行。

附件：国家组织集中采购和使用未中选药品医保支付标准（第一批）

 

江苏省医疗保障局

2019年12月31日

（此件公开发布）